Quiz Form – Vidamed

¿No sabes qué medicamento elegir?

Responde estas preguntas para encontrar el indicado para ti.

¿Lista para transformarte?

Comencemos con tu nombre y correo electrónico para personalizar tu receta y guardar tu progreso.

Correo Electrónico*

Nombre de pila*

Apellido*

Alcanza tu peso ideal sin dietas imposibles.

¿Cuál es tu estatura y peso?

Estatura

Peso en libras

¡Perfecto! Con un IMC de [X], podemos continuar.

Estamos en esto juntos. Tu meta es nuestra meta.

¿Cuál es tu peso ideal?

¿Cuál es tu género? Masculino Femenino

Tu seguridad, primero

¿Alguna de estas situaciones aplica en tu caso?

Estoy embarazada, posiblemente embarazada, o intentando activamente quedar embarazada Estoy amamantando o dando leche materna Di a luz en los últimos 6 meses Ninguna de las anteriores

Mejorar tu vida requiere motivación.

¿Cuál es tu razón principal para buscar tratamiento para bajar de peso?

Quiero vivir más tiempo Quiero sentirme y verme mejor Quiero reducir problemas de salud actuales Todas las anteriores

Este tratamiento te ayuda a bajar de peso a tu ritmo.

¿Qué tan rápido esperas alcanzar tu meta?

Me parece bien ir despacio Me gustaría ver resultados más rápido No tengo prisa — lo constante es lo mejor

Este tratamiento es seguro, pero algunas condiciones de salud podrían impedir que se te recete.

Tus respuestas son completamente confidenciales y están protegidas por HIPAA.

¿Tienes alguna de las siguientes condiciones? (selecciona todas las que apliquen) Presión arterial alta Colesterol alto Diabetes Enfermedad cardíaca Problemas de tiroides Ninguna de las anteriores No estoy seguro

Algunas preguntas más sobre tu salud.

¿Tienes alguna de las siguientes condiciones? (selecciona todas las que apliquen)

Enfermedad renal Enfermedad hepática Cáncer Trastorno autoinmune Ninguna de las anteriores No estoy seguro

¿Has tomado algún medicamento para bajar de peso en las últimas 4 semanas? * Sí, he tomado un medicamento GLP-1 Sí, he tomado un medicamento diferente para bajar de peso No

¿Has tenido cirugías previas para bajar de peso? Sí No

Si es clínicamente apropiado, ¿estás dispuesto a: Reducir tu ingesta calórica junto con el medicamento Aumentar tu actividad física junto con el medicamento Ninguna de las anteriores

¿Ha cambiado tu peso en el último año? Perdí una cantidad significativa Perdí un poco Más o menos igual Subí un poco Subí una cantidad significativa

Si tienes alergias conocidas, por favor indícalas aquí.

¿Qué es lo más importante para ti? El precio más bajo Resultados más rápidos Balanced option

Preferencia de formato Prefiero inyectarme Prefiero una tableta

¿Estás tomando actualmente algún medicamento? Sí No

¿Qué tan motivado/a estás para alcanzar [peso ideal]? ¡Estoy lista! Me siento con esperanza Estoy siendo cauteloso/a

Tus respuestas serán revisadas por un doctor en un plazo de dos días hábiles.

¿Hay algo más que quieras que nuestro equipo médico sepa? Sí No

Tu consulta será por mensaje de texto o correo electrónico para mayor comodidad y rapidez.

Si tienes circunstancias especiales, puedes solicitar una llamada telefónica o videollamada con tu doctor después de completar este formulario.

En la mayoría de los casos, la información que proporcionaste en este formulario será suficiente para que el doctor tome una decisión.

¿En qué idioma prefieres comunicarte con nuestro equipo de atención y doctores? Inglés Español Sin preferencia

¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

Fecha de nacimiento

Tu evaluación médica

IMC: [X] Peso Actual: [X] lbs Meta de Peso: [X] lbs

¡Tu transformación está más cerca de lo que crees!

Procedamos a verificar tu elegibilidad.

¿A qué estado se enviará tu medicamento?

[NOMBRE] ¿cómo podemos contactarte si es necesario?

Nuestro equipo médico usa correo electrónico y mensajes de texto para la comunicación con pacientes, así como para actualizaciones sobre programas y servicios.

Número de teléfono